Historia clinica de enfermeria ejemplo

Ejemplo de notas de enfermería filipinas

PIEL, PELO Y UÑAS Piel rosada, caliente, seca y elástica.    No se observan lesiones ni excoriaciones.    Antigua cicatriz de apendicectomía en la parte inferior derecha del abdomen, de 10 centímetros de largo, fina y blanca.    Se observan pecas en las mejillas y la nariz.    Cabello castaño, largo hasta los hombros, limpio y brillante.    Distribución normal del pelo en el cuero cabelludo y el perineo.    Se ha eliminado el pelo de las piernas y las axilas.    Las uñas forman un ángulo de 160 grados en la base, son duras, lisas e inmóviles.    El lecho de las uñas es rosado y no tiene palos.    Las cutículas son lisas, sin desprendimiento de la placa ungueal.    Manos bien cuidadas con esmalte claro.
CABEZA Y CUELLO La cabeza es simétricamente redonda, dura y lisa, sin lesiones ni protuberancias.    Cara ovalada, lisa y simétrica.    Arteria temporal elástica y no sensible.    La articulación temporomandibular se palpa con un rango completo de movimiento sin sensibilidad.    Cuello simétrico con posición centrada de la cabeza y sin masas abultadas.    C7 es visible y palpable con la flexión del cuello.    Tiene una amplitud de movimiento del cuello suave y controlada.    Glándula tiroidea no visible pero palpable al tragar.    Tráquea en la línea media.    Ganglios linfáticos no palpables.

Ejemplos de notas de progreso de enfermería

Algunas organizaciones tienen ciertos requisitos en cuanto a la forma en que se deben elaborar los gráficos. La mayoría de los hospitales han pasado a un sistema de documentación informatizado, pero puede que de vez en cuando te encuentres con una institución que todavía hace las cosas con lápiz y papel. En cualquier caso, escribir una buena nota al final del turno es esencial para todos los pacientes.
Hay varias formas de escribir una nota de enfermería, pero este artículo se centrará en una de las más populares y en cómo se escribe: la nota SOAPI. Este artículo desglosará la nota SOAPI para que puedas decidir si es un formato que te conviene. Como siempre, asegúrese de consultar con su organización para determinar cómo quieren que se escriban sus notas.
La evaluación se refiere a su interpretación general de la evaluación subjetiva y de la evaluación. ¿Ha mejorado el paciente desde su ingreso? ¿Hay nuevos problemas que observas que necesitan ser tratados? Todas estas cosas deben figurar en la evaluación.
El plan se refiere al plan de cuidados del paciente. ¿Cómo está abordando el equipo médico los problemas de salud del paciente? ¿Hay pruebas o extracciones de sangre próximas? ¿Está el paciente tomando medicamentos para tratar un problema cuya respuesta se está controlando? Estos son ejemplos que entran dentro del plan.

Ejemplo de notas de enfermería narrativas

Las enfermeras aprenden pronto y a menudo que el cuidado del paciente es la prioridad número 1, pero la elaboración de los historiales es un segundo lugar. Compaginar la elaboración de los historiales con la satisfacción de las necesidades del paciente puede ser difícil, pero es una necesidad para transmitir con precisión todas las actualizaciones a los distintos proveedores. De hecho, según Science Direct, la comunicación interdisciplinaria es necesaria para una atención de alta calidad, y la mejora de la comunicación contribuirá en última instancia a mejorar los resultados de los pacientes.
Piénsalo así: Una enfermera, un médico o cualquier otro profesional sanitario que se incorpore a su turno es tan bueno como el historial que tenga sobre el paciente. Las notas de las enfermeras son una parte integral de este gráfico, por lo que deben ser precisas, actualizadas y concisas. Pero, ¿cuántos detalles son demasiados? ¿Y cómo se puede equilibrar la interacción con el paciente con la redacción de notas de enfermería precisas? En tu carrera de enfermería vas a hacer muchos gráficos y anotaciones. Estos consejos te ayudarán a que estas evaluaciones sean minuciosas, útiles y menos estresantes.
Dado que las enfermeras son las defensoras de los pacientes y suelen ser las que más contacto tienen con ellos, sus notas proporcionan la imagen más completa de la salud del paciente a los demás profesionales de la salud y a los especialistas que participan en sus cuidados. Estas notas son la documentación formal que las enfermeras realizan al elaborar sus historiales, basándose en las anotaciones y garabatos que recogen durante la visita del paciente. También pueden incorporar la anotación por excepción, una forma abreviada de anotar las «excepciones» o anormalidades que experimenta el paciente poniendo sus iniciales en las listas y los gráficos.

Plantilla de notas de enfermería

Se trata de un método de anotación que utilizan las enfermeras, junto con otras disciplinas, para ayudar a centrarse en un problema, una preocupación o un acontecimiento específico del paciente. Está orientado a ahorrar tiempo y a reducir la duplicación de gráficos. Es un gran método de registro para las enfermeras que tienen muchos pacientes y es más fácil de leer por otros profesionales. Ofrece a los demás profesionales un resumen de lo que ha ocurrido durante el turno de una manera concisa.
No sólo lo utilizan las enfermeras, sino también otras disciplinas como los nutricionistas, la terapia ocupacional, la gestión de casos, etc.  La mayoría de los centros sanitarios exigen que las disciplinas documenten en el formato F-Dar.
D (Datos): Esto se escribe en la narrativa y contiene sólo datos subjetivos (lo que el paciente dice y cosas que no son medibles) y objetivos (lo que usted evalúa / hallazgos, signos vitales y cosas que son medibles). Esto es lo que justifica la razón por la que se escribe la nota. Le haces saber al lector que «esto es lo que dice el paciente y lo que yo veo».
A (Acción): Este es el área del «verbo». En esta sección, vas a escribir lo que hiciste sobre los hallazgos que encontraste en la parte de datos de la nota. Esto incluye tus intervenciones de enfermería (llamar al médico, cambiar de posición, administrar medicación para el dolor, etc.)

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